Ασφαλιστήριο ζωής με κάλυψη δαπανών χειρουργικών επεμβάσεων και νοσοκομειακής περίθαλψης – Η αδικαιολόγητη άρνηση ασφαλιστικής εταιρείας να καταβάλει στον ασφαλισμένο δαπάνες χειρουργικής επέμβασης (με ισχυρισμό ότι η συγκεκριμένη χειρουργική επέμβαση εμπίπτει στις εξαιρέσεις του ασφαλιστηρίου) λογίζεται ως αδικοπρακτική προσβολή προσωπικότητος και επάγεται υποχρέωσή της να καταβάλει πλην των οφειλομένων δαπανών και χρηματική ικανοποίηση λόγω ηθικής βλάβης – 914, 57, 59, 932, 345, 346 Α.Κ..

*

Δικαστής: Ελένη Λάγγαρη, Ειρηνοδίκης

Δικηγόρος του γραφείου μας: Αγγελική Αντωνέα

*    *    *    *    *

 

ΜΕΛΕΤΗΣΕ ΤΗΝ ΔΙΚΟΓΡΑΦΙΑ

ΣΚΕΦΤΗΚΕ ΚΑΤΑ ΤΟ ΝΟΜΟ

Με την αγωγή που κρίνεται η ενάγουσα ζητεί να υποχρεωθεί η εναγομένη ασφαλιστική εταιρεία να της καταβάλει το ποσό των ……… € με τον νόμιμο τόκο που της οφείλει στα πλαίσια ασφαλιστικής σύμβασης, δυνάμει της οποίας η εναγομένη ανέλαβε την υποχρέωση να της καταβάλει τις δαπάνες νοσοκομειακής της περίθαλψης, σύμφωνα με τους γενικούς και ειδικούς ασφαλιστικούς όρους που περιέχονται στην εν λόγω σύμβαση, γιατί στις ……… η ενάγουσα υπεβλήθη σε χειρουργική (λαπαροσκοπική) επέμβαση ………. Όμως η εναγομένη αρνείται να της καταβάλει το ποσό των ……… € το οποίο η ενάγουσα δαπάνησε για την παραπάνω αιτία και οφείλει η εναγομένη να της καταβάλει ως αποζημίωση. Αυτό έχει ως αποτέλεσμα η ενάγουσα να υποστεί ηθική βλάβη και ζητεί τη χρηματική της ικανοποίηση ύψους ……… €. Επίσης ζητεί να κηρυχθεί η παρούσα απόφαση προσωρινά εκτελεστή και να καταδικασθεί η εναγομένη στα δικαστικά έξοδα. Η αγωγή αρμόδια και παραδεκτά φέρεται για να δικαστεί στο Δικαστήριο τούτο, το οποίο είναι αρμόδιο καθώς και κατά τόπο για να τη δικάσει (άρθρα 14 παρ. 1 όπως τροποποιήθηκε και 22 Κ.Πολ.Δ.) και κατά την τακτική διαδικασία και είναι νόμιμη. Στηρίζεται στις διατάξεις των άρθρων 914, 57, 59, 932, 345, 346 Α.Κ., 907, 908, 176 Κ.Πολ.Δ.. Επομένως, η αγωγή πρέπει να ερευνηθεί για να κριθεί αν είναι βάσιμη και από ουσιαστική άποψη, αφού για τη συζήτησή της έχουν καταβληθεί τα νόμιμα υπέρ τρίτου ένσημα καθώς και το απαιτούμενο τέλος δικαστικού ενσήμου (βλπ. αγωγώσημα με αρ. 227130, 373992, 3579291 σειρά Α).

Από τις ένορκες καταθέσεις που έδωσαν στο ακροατήριο οι μάρτυρες του διαδίκου, ένας από κάθε πλευρά (βλπ. πρακτικά συνεδρίασης) από τα έγγραφα τα οποία οι διάδικοι επικαλούνται και προσκομίζουν νόμιμα, από τις ομολογίες των διαδίκων που συνάγονται από τις έγγραφες προτάσεις τους (άρθρο 261 Κ.Πολ.Δ.) και από την όλη συζήτηση στο ακροατήριο αποδείχθηκαν τα εξής πραγματικά περιστατικά:

Δυνάμει της συναφθείσης μεταξύ ενάγουσας και εναγομένης με αριθμό ……… ασφαλιστικής σύμβασης / ασφαλιστηρίου (ασφάλισης ζωής και συμπληρωματικών της ασφαλίσεων) και με ημερομηνία έναρξης ισχύος την ……… η εναγόμενη ασφαλιστική εταιρεία ανέλαβε την υποχρέωση να καταβάλει στην ενάγουσα τις δαπάνες νοσοκομειακής περίθαλψής της σύμφωνα με τους γενικούς και ειδικούς ασφαλιστικούς όρους που περιέχονται στην εν λόγω σύμβαση όπως τροποποιήθηκε / συμπληρώθηκε και ισχύει, τους περιλαμβανόμενους στην εν λόγω σύμβαση πίνακες «ασφαλιστικών καλύψεων – παροχών και ασφαλισμένα ποσά» και  «κατάταξης χειρουργικών επεμβάσεων» καθώς και τα ανώτατα όρια αμοιβών χειρουργού, βοηθού χειρουργού και αναισθησιολόγου που ορίζονται στη σύμβαση.

Η διάρκεια της εν λόγω ασφαλιστικής σύμβασης συμφωνήθηκε ισόβια.

Από την ημερομηνία έναρξης αυτής μέχρι σήμερα η ενάγουσα καταβάλλει ανελλιπώς το συμφωνηθέν ποσό για ασφάλιστρα κατά τις συμφωνημένες ημερομηνίες κάθε έτους.

Την ……… η ενάγουσα εισήχθη στην ιδιωτική γενική – μαιευτική – γυναικολογική – παιδιατρική κλινική με τον διακριτικό τίτλο ………  και υπεβλήθη κατά τους κανόνες της επιστήμης σε χειρουργική ……… επέμβαση αφαίρεσης ……… καθώς και ………  το οποίο διαπιστώθηκε κατά την διάρκεια του εν λόγω λαπαροσκοπικού χειρουργείου και κρίθηκε από τον χειρουργό ιατρό ως απολύτως αναγκαίο και επιβεβλημένο να αφαιρεθεί (βλπ. κατάθεση μάρτυρα θεράποντος ιατρού).

Από την κλινική εξήλθε την ……….

Σύμφωνα με την ως άνω ασφαλιστική σύμβαση ως τροποποιήθηκε / συμπληρώθηκε μερικώς και ισχύει (ασφαλιστήριο Ν° ……… / ασφάλεια ζωής και συμπληρωματικών της ασφαλίσεων) – και ειδικότερα σύμφωνα με το άρθρο 2 αυτής (παροχές περίθαλψης), τους ειδικούς όρους νοσοκομειακής περίθαλψης σχετικά με το ανώτατο όριο των καλυπτομένων αμοιβών χειρουργού, βοηθού χειρουργού και αναισθησιολόγου σε συνδυασμό με τον πίνακα κατάταξης χειρουργικών επεμβάσεων που εμπεριέχεται στην εν λόγω σύμβαση καθώς και τον πίνακα «ασφαλιστικών καλύψεων – παροχών και ασφαλισμένα ποσά» που επίσης εμπεριέχεται στην ως άνω σύμβαση – η εναγομένη έχει αναλάβει την υποχρέωση και οφείλει να της καταβάλει ως ασφαλιστική παροχή / αποζημίωση τις δαπάνες στις οποίες υποβλήθηκε για την νοσοκομειακή – ως εσωτερική ασθενής με μία διανυκτέρευση στην προαναφερθείσα κλινική – περίθαλψή της, συμπεριλαμβανομένης και της αμοιβής του χειρουργού ιατρού, που αφορούν στην ως άνω πραγματοποιηθείσα χειρουργική επέμβαση ………, δεδομένου ότι αυτή (η επίδικη περίπτωση) όπως κατέθεσε ο θεράπων ιατρός της ενάγουσας δεν εμπίπτει στις παρεκκλίσεις / εξαιρέσεις του ως άνω ασφαλιστηρίου συμβολαίου, οι οποίες αφορούν μόνον στις δαπάνες για «………».

Σύμφωνα με τον πίνακα κατάταξης χειρουργικών επεμβάσεων που εμπεριέχεται στην εν λόγω σύμβαση, η ………  αλλά και η ……… ορίζεται ως μεγάλη επέμβαση.

Η εναγομένη όμως αντισυμβατικώς, παρανόμως και σε αντίθεση με τις αρχές της καλής πίστης και των συναλλακτικών ηθών αρνείται να συμμορφωθεί στις υποχρεώσεις της παρότι η ενάγουσα της έχει υποβάλει όλα τα αναγκαία παραστατικά που αφορούν στις συγκεκριμένες δαπάνες και τις βεβαιώσεις που πιστοποιούν την διενέργεια της προαναφερθείσης χειρουργικής επέμβασης και εν γένει όλα τα έγγραφα που βεβαιώνουν το ιστορικό και το κόστος της νοσηλείας της και ειδικότερα:

………………………………………………………………………………………………

Η εναγομένη όμως παρά τις επανειλημμένες οχλήσεις της ενάγουσας και την από 15.09.2010 – κοινοποιηθείσα την 17.09.2010 στην εναγόμενη – εξώδικη διαμαρτυρία – πρόσκληση – δήλωσή της, στην οποία η εναγόμενη δεν απήντησε, αρνείται να της καταβάλει το συνολικό ποσό των ……… €, που συνιστά την υποχρέωσή της προς αποζημίωση στη συγκεκριμένη επίδικη περίπτωση, όπως αυτό υπολογίζεται σύμφωνα με τους προαναφερθέντες όρους της μεταξύ τους ασφαλιστικής σύμβασης και αναλύεται ως ακολούθως λαμβανομένων υπόψη των προσκομισθέντων παραστατικών:

……………………………………………………………………………………………….

Επομένως η εναγόμενη οφείλει να καταβάλει στην ενάγουσα το συνολικό ποσό των € ……… ως αποζημίωση για την παραπάνω αιτία.

Περαιτέρω η ενάγουσα δικαιούται και χρηματική ικανοποίηση λόγω της ηθικής βλάβης την οποία έχει υποστεί από την παράνομη και αντισυμβατική συμπεριφορά της εναγομένης. Το Δικαστήριο κρίνει ότι πρέπει να επιδικασθεί στην ενάγουσα ως χρηματική της ικανοποίηση το ποσό των ……… € το οποίο κρίνεται εύλογο και δίκαιο για την αποκατάσταση της ηθικής βλάβης που υπέστη (άρθρο 932 Α.Κ.).

Σύμφωνα με τα παραπάνω πρέπει συνεπώς να γίνει δεκτή εν μέρει η αγωγή ως βάσιμη και από ουσιαστική άποψη και να υποχρεωθεί η εναγομένη να καταβάλει στην ενάγουσα το ποσό των ……… € για αποζημίωση και το ποσό των ……… € για χρηματική ικανοποίηση λόγω ηθικής βλάβης, ήτοι συνολικά το ποσό των ……… € με το νόμιμο τόκο από την επομένη της επίδοσης της αγωγής. Το Δικαστήριο κρίνει ότι η παρούσα απόφαση πρέπει να κηρυχθεί προσωρινά εκτελεστή για το ποσό των ……… € σύμφωνα με τις διατάξεις του άρθρ. 907 και 908 παρ. 1 Κ.Πολ.Δ..

Τα δικαστικά έξοδα βαρύνουν την εναγομένη επειδή χάνει τη δίκη. Θα επιβληθούν όμως μειωμένα, επειδή η αγωγή έγινε δεκτή κατά ένα μέρος (άρθρο 178 Κ.Πολ.Δ.).

 

ΓΙΑ ΤΟΥΣ ΛΟΓΟΥΣ ΑΥΤΟΥΣ

Δικάζει αντιμωλία των διαδίκων.

Δέχεται εν μέρει την αγωγή.

Υποχρεώνει την εναγομένη να καταβάλει στην ενάγουσα το ποσό των ……… € με το νόμιμο τόκο από την επομένη της επίδοσης της αγωγής.

Κηρύσσει την παρούσα απόφαση προσωρινά εκτελεστή για το ποσό των ………. €

Επιβάλλει ένα μέρος από τα δικαστικά έξοδα της ενάγουσας εις βάρος της εναγομένης, τα οποία ορίζει σε ………  €.

Κρίθηκε, αποφασίσθηκε και δημοσιεύθηκε στην Καλλιθέα στις 28.08.2014 σε έκτακτη και δημόσια συνεδρίαση του Δικαστηρίου τούτου.